日本アルコール・アディクション医学会

※すべての項目へのご記入が必須です。

姓
名
姓（カナ）
名（カナ）
姓（ローマ字）
名（ローマ字）
生年月日（西暦） 年　 月　 日
性別
e-mail
e-mail (確認）
入会年度（西暦） 年度
※年度会期：8月1日～翌年7月31日
（例　2020年度：2020年8月1日～2021年7月31日）

連絡先（郵便物等送付先）

所属機関名 所属がない方は「所属なし」とご入力ください
部署名 所属がない方は「所属なし」とご入力ください
職名／職位 ない方は「なし」とご記入ください
所属先住所 〒
所属先TEL - -
直通・内線
所属先FAX ない場合は空欄可 - -

ご自宅住所 〒
ご自宅TEL - -
ご自宅FAX ない場合は空欄可 - -

在籍学校
学部／研究科
課程／学年 課程　 年
学生証添付 1年毎に審査となります。翌年度再度学生証をご提出下さい
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推薦学術評議員名
※推薦者（当学会の学術評議員または名誉・功労会員 1 名）より推薦を得て、推薦者氏名を書いてください。推薦が得られない場合等は事務局まで メールでご一報ください。

専門領域

 


　

　　

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