数日経っても連絡がない場合は、お手数ですが再度「日本アルコール・アディクション医学会」までご連絡下さい。
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男性女性答えたくない
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入会年度(西暦) ※
年度
【年度会期:8月1日~翌年7月31日】 (例 2020年度:2020年8月1日~2021年7月31日)
郵便物送付先 ※
所属先ご自宅
所属機関名 ※
所属がない方は「所属なし」とご入力ください
部署名 ※
職名/職位 ※
ない方は「なし」とご記入ください
所属先住所 ※
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TEL ※
ご自宅住所 ※
在籍学校名 ※
学部/研究科 ※
課程/学年 ※
年
学生証添付 2Mまで ※
1年毎に審査となります。
翌年度再度学生証をご提出下さい。
推薦学術評議員名 ※
【推薦者(当学会の学術評議員または名誉・功労会員 1 名)より推薦を得て、推薦者氏名を書いてください。推薦が得られない場合等は事務局まで ご一報ください。】
専門領域※
1.精神医学2.法医学3.内科学4.薬理学5.衛生学・公衆衛生学6.心理学7.看護学8.保健学9.その他
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