数日経っても連絡がない場合は、お手数ですが再度「日本アルコール・アディクション医学会」までご連絡下さい。
※は必須項目です
姓 ※
名 ※
姓(カナ) ※
名(カナ) ※
姓(ローマ字) ※
名(ローマ字) ※
生年月日(西暦) ※
性別 ※
男性女性答えたくない
e-mail ※
e-mail (確認) ※
入会年度(西暦) ※
年度
【年度会期:8月1日~翌年7月31日】 (例 2020年度:2020年8月1日~2021年7月31日)
郵便物送付先 ※
所属先ご自宅
所属機関名 ※
所属がない方は「所属なし」とご入力ください
部署名 ※
職名/職位 ※
ない方は「なし」とご記入ください
郵便物送付先住所 ※
〒 自動入力
TEL ※
最終学歴 学校名 ※
学部/研究科 ※
卒業/修了年(西暦) ※
年
学位 ※
推薦学術評議員名 ※
【推薦者(当学会の学術評議員または名誉・功労会員 1 名)より推薦を得て、推薦者氏名を書いてください。推薦が得られない場合等は事務局まで ご一報ください。】
略歴、入会希望理由※
専門領域※
1.精神医学2.法医学3.内科学4.薬理学5.衛生学・公衆衛生学6.心理学7.看護学8.保健学9.その他
Δ