数日経っても連絡がない場合は、お手数ですが再度「日本アルコール・アディクション医学会」までご連絡下さい。


    ※は必須項目です

    姓　※

    名　※

    姓（カナ）　※

    名（カナ）　※

    姓（ローマ字）　※

    名（ローマ字）　※

    生年月日（西暦）　※

    性別　※

    e-mail　※

    e-mail (確認)　※

    入会年度（西暦）　※

    　年度

    【年度会期：8月1日～翌年7月31日】
    （例　2020年度：2020年8月1日～2021年7月31日）

    郵便物送付先　※

    所属機関名　※


    所属がない方は「所属なし」とご入力ください

    部署名　※


    所属がない方は「所属なし」とご入力ください

    職名／職位　※


    ない方は「なし」とご記入ください

    所属先住所　※

    〒 　自動入力



    TEL　※

    ご自宅住所　※

    〒 　自動入力



    TEL　※

    在籍学校名　※

    学部／研究科　※

    課程／学年　※

    年　

    学生証添付　2Mまで　※

    1年毎に審査となります。

    翌年度再度学生証をご提出下さい。

    推薦学術評議員名　※

    【推薦者（当学会の学術評議員または名誉・功労会員 1 名）より推薦を得て、推薦者氏名を書いてください。推薦が得られない場合等は事務局まで ご一報ください。】

    専門領域※