数日経っても連絡がない場合は、お手数ですが再度「日本アルコール・アディクション医学会」までご連絡下さい。


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    入会年度（西暦）　※

    　年度

    【年度会期：8月1日～翌年7月31日】
    （例　2020年度：2020年8月1日～2021年7月31日）

    法人名　※

    法人名（カナ）　※

    事業所名　※

    事業所名（カナ）　※

    代表者氏名　※

    代表者 職務・役職　※

    担当者氏名　※

    担当者 職務・役職　※

    担当者　e-mail　※

    担当者　e-mail (確認)　※

    所在地　※

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    TEL　※



    内線　　

    申込口数　※

    　口 （20,000 円/1 口）

    ご連絡事項　※

    連絡事項等ございましたら、ご記入願います。